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Solicitud de Servicio a Domicilio ( Reporte de Averias).

Nombre:                           Telefono:                          e-mail:
      

Mi dirección es:  
Favor de enviar una unidad técnica a esta dirección pues he tenido problemas con

Mi        Otro 

   Necesito que me Renten un equipo mientras me reparan el mío...

Defina Brevemente el tipo de avería o situación que su caso presenta...
 

Acepto y me comprometo pagar el servicio a domicilio.

Fecha y Hora Ideal Para Visita

     Persona a Procurar 

Modo de pago al visitarle:
 

APor Favor Ingrese este Codigo Para poder Enviar La Solicitud   

 

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